медицинский портал медикул.ру

Сегодня 23 июля 2017 года
Медицинский словарь Медицинские учреждения Медицинские препараты Анатомия человека О сайте




Мед разделы:


Главная страница
Традиционная медицина
Народная медицина
Секреты красоты
Питание и здоровье
Все о мозге человека
Поиск по сайту
Карта сайта


телефоны экстренной помощи






Ревматизм



РевматизмАртериальное давление значительно понижено, может развиваться коллаптоидное состояние. У взрослых преимущественно суставные и кожные формы протекают наиболее благоприятно. Многие современные авторы сомневаются в самом факте существования ревматических пневмоний.

Ревматический плеврит по своим проявлениям также неспецифичен. Последняя препятствует притоку к сердцу, что приводит к застою в малом и особенно в большом круге кровообращения. Болеют в основном дети и молодые люди: женщины в 3 раза чаще, чем мужчины.

Этиология, патогенез. В основном прогноз при ревматизме определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень миокардиосклероза). Поэтому длительное и не строго обоснованное применение пенициллина или других антибиотиков при ревматизме нерационально. У больных с затяжным и непрерывно рецидивирующим течением рассмотренные методы лечения, как правило, гораздо менее эффективны. У детей, больных ревматизмом, иногда возникает сильная боль в животе, связанная с быстро сбратимым аллергическим перитонитом. Их симптомы такие же, как и банальных воспалений легких; отличительными признаками считаются резистентность к лечению антибиотиками и хороший эффект противоревматических средств (без антибактериальных). "Абсолютные" признаки ревматизма в детском возрасте - прогрессирующее поражение сердца, особенно в сочетании с поражением суставов, хорея, наличие анулярной сыпи и ревматических узелков. Сочетание повышенной температуры с нормальной СОЭ практически исключает диагноз активного ревматизма. Поэтому бальным с особенно высокой активностью болезни (панкардит, полисерозит и т п. ); пороки сердца никогда нв образуются. Обычно начало заболевания острое, бурное, реже подострое. Вторичная профилактика - бициллино-медикаментозная; проводят в течение 3- 5 лет круглогодично в зависимости от тяжести течения болезни. Больному обеспечивают лечебный режим в зависимости от активности патологического процесса и выраженности изменений сердца. Лишь в тех случаях, когда диагноз ревматизма обоснован клиникоинструментальными данными, комплекс этих показателей становится очень полезным для суждения о степени активности болезни (но ни о наличии ревматизма). Основой сердечно-сосудистой декомпенсации у детей всегда является активация ревматического процесса (несмотря на отсутствие таких симптомов, как лихорадка, полиартрит, увеличение СОЭ и др. Часто в сочетание миокардитического кардиосклероза с пороками сердца усугубляет его отрицательное действие на гемодинамику.

Ревматический эндокардит, являющийся причиной ревматических пороков сердца, весьма беден симптомами. в главе "Ревматические болезни". У детей ревматизм имеет значительную тенденцию к острому, тяжелому, рецидивирующему течению. В типичных случаях заболевание развивается через 1 - 3 нед после перенесенной ангины или реже другой инфекции. После первичного ревмокардита с формированием порока сердца и после возвратного ревмокардита бициллинопрофилактика рекомендуется на срок до 5 лет.. Если со времени установления диагноза конкретного порока сердца прошло более 3 лет, то вероятность формирования нового порока невелика, несмотря на сохраняющуюся активность ревматизма.

Лечение. Кортикостероиды в основном показаны в наиболее ранний период активной фазы ревматизма (для предупреждения развития порока сердца). Пульс частый, слабого наполнения. п. В соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР больным, перенесшим первичный ревмокардит без признаков клапанного поражения, показано назначение бициллина-1 по 1 200 000 ЕД или бициллина-5 по 1 500 000 ЕД 1 раз в 4 нед в течение 3 лет. "Ревматических психозов" не существует(вопреки нередким описаниям в психиатрической литературе). Для суждения о ней используются как выраженность клинических проявлений, так и изменения лабораторных показателей. Лучшим методом терапии в таких случаях является длительный (год и более) прием хинолиновых препаратов: хлорохина (делагила) по 0,25 г/сут или плаквенила по 0,2 г/сут под регулярным врачебным контролем. Питание должно соответствовать возрасту. Первичная профилактика - лечение острых стрептококковых заболеваний. ). Активность может быть минимальной (I степени), средней (II степени) и максимальной (III степени). Редко наблюдаются экстрасисталы, атриовентрикулярная блокада И или Ш степени, внутрижелудочковая блокада, узловой ритм.
Недостаточность кровообращения в связи с первичным ревматическим миокардитом развивается в редких случаях.
У отдельных больных чаще в детском возрасте встречается так называемый диффузный ревматический миокардит. Эти критерии представляются весьма жесткими, но они служат серьезной гарантией объективно обоснованного диагноза и необходимым препятствием для чрезвычайно распространенной гипердиагностики ревматизма.
Среди больших критериев диагноз кардита как такового в свою очередь требует наличия объективных признаков. При рано начатом лечении и его адекватности прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Профилактика. Ревматические пневмонии наблюдаются крайне редко и обычно возникают на фоне уже развившегося заболевания. Кожа над пораженными суставами горячая, пальпация их резко болезненна, объем движений из-за боли крайне ограничен. Следует иметь в виду, что при недостаточности кровообращения у больных с пороками сердца застойные изменения в легких и гидроторак смогут легко симулировать "ревматические" пневмонию и плеврит. Поражения почек. Выделение "латентного течения" оправдано только для ретроспективной характеристики ревматизма: латентное формирование порока сердца и т. При хорее одновременно с противоревматической терапией вводят витамины группы В: витамин Bg (пиридоксин) по 50 мг ежедневно в течение 10 дней, В, в/м по 1 мл; витамин С - 1 мл 5% раствора в 10-15 мл 20% раствора глюкозы в/в;
0,5% раствор новокаина в/в от 3 до 10 мл (ежедневно прибавляя по 1 мл); антигистаминные препараты. Он проявляется бурным воспалением миокарда с его выраженным отеком и нарушением функции. Иногда данные ЭКГ непоказательны. Типична "летучесть" воспалительных изменений, проявляющаяся в быстром (в течение нескольких дней) обратном развитии артритических явлений в одних суставах и столь же быстром их нарастании в других. Малая хорея, типичная "нервная форма ревматизма, встречается преимущественно у детей, особенно девочек. Наиболее часты жалобы на постоянную боль в области сердца, совершенно не характерную для ревматизма, никогда не наблюдается достоверных признаков органического поражения сердца, лабораторные показатели нормальны. Прогноз. Поэтому при активном ревматизме преднизолон целесообразно назначать в качество единственного антиревматического препарата, начиная с суточной дозы около 30 мг. У некоторых больных даже первичный ревматизм возникает через 1 - 2 дня после охлаждения без какой-либо связи с инфекцией. Основной этиологический фактор при острых формах заболевания - бета-гемолитический стрептококк группы А. В то же время вопреки прежним представлениям заболевание не столь редко протекает без явных сердечных изменений.

Ревматический миокардит при отсутствии сопутствующего порока сердца у взрослых протекает, как правило, нетяжело. При вялом течении и низкой активности процесса вместо глюкокортикоидов можно использовать препараты хлорохинового ряда -делагил, плаквенил по 0,5-10 мг/. Преднизолон назначают детям 4-7 лет по 10- 15 мг/сут (1 таблетка содержит 5 мг препарата); 8- 10 лет - 15-20 мг/сут; 11 -14 лет и старше 14- 15-25 мг/сут (детям раннего возраста по 1-3 мг/сут на 1 кг массы тела) в 3-4 приема (утром и днем 2/3 суточной нормы) с постепенным снижением (с вечернего приема) до поддерживающей дозы (обычно Уд лечебной дозы), которую дают до исчезновения признаков активности. д. Диагноз. Весьма достоверным признаком зндокардита является изменчивость уже существующих шумов и особенно возникновение новых при неменяющихся (тем более - при нормальных) границах сердца. Появляется одышка, усиливающаяся в положении лежа. Его существенным проявлением служит четкий систолический шум при достаточной звучности тонов и отсутствии признаков выраженного поражения миокарда. При современной терапии клинические симптомы ревматического полиартрита могут быть устранены в течение первых суток. Узповая эритема, геморрагии, крапивница совершенно не характерны. Поражения легких. Только гемодинамические расстройства в связи с незаметно сформировавшимся пороком сердца заставляют таких больных впервые обратиться к врачу.
Перикардит в клинике современного ревматизма встречается редко. Критерием расширения двигательной активности являются темпы наступления клинического улучшения и нормализации СОЭ, а также других лабораторных показателей. Лишь при этом условии диагноз может считаться обоснованным. Если у больного в неактивной фазе болезни появились первые признаки предположительно стрептококковой инфекции, то, помимо обязательного 10-дневного курса пенициллинотерапии, он должен в течение этого же срока принимать одно из противоревматических средств: ацетилсалициловую кислоту по 2 - 3 г, индометацин по 75 мг и т. Эти мероприятия наиболее важны при уже развившемсяREF="des319.htm"> ревматизме. Они бывают только проявлением генерализованного ревматического васкулита, почти не встречающегося в наши дни, и всегда сочетаются с другими признаками ревматизма. После физических нагрузок появляются умеренные признаки декомпенсации: пастозность голеней и небольшое увеличение печени. Область сердца при большом количестве экссудата несколько выбухает, межреберья сглажены, верхушечный толчок не пальпируется. Кроме этого, 2 раза в год (весной и осенью) проводят в течение 6 нед курсы нестероидных противовоспалительных препаратов. Всем детям, перенесшим ревматизм, при возникновении ОРВИ, ангины, синуситов в течение 10 дней назначают антибиотики и противовоспалительные препараты.


Системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. "Ревматические узелки", описываемые в старых руководствах, в настоящее время практически не встречаются. Характерно нарастание титров противострептококковых антител: антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы более 1:300, антистрептолизина более 1:250. п. Характерно симметричное поражение крупных суставов - обычно коленных, лучезапястных, голеностопных, локтевых. ). Больным функциональной кардиопатией свойственны эмоциональная окрашенность жалоб, их многообразие и неадекватность отсутствию объективной сердечной патологии. Тоны и шумы очень глухие (в связи с выпотом). Экссудат при ревматическом плеврите серозно-фибринозный и всегда стерильный. Для данных аускультации и ФКГ характерны удовлетворительная звучность тонов или небольшое приглушение I тона, иногда возникновение III, реже IV тона, мягкий мышечный систолический шум на верхушке сердца и проекции митрального клапана. Артериальное давление нормальное или умеренно снижено. При полиартрите на пораженные суставы рекомендуется сухое тепло, соллюкс, ультрафиолетовое облучение, УВЧ. Венозное давление быстро повышается, но с присоединением коллапса также падает. В то же время при развернутой картине болезни диагноз сравнительно несложен. Одним из главных прогностических критериев является степень обратимости симптомов ревмокардита. Его диагностика облегчается при сочетании с другими признаками ревматизма. Отличительными чертами являются разлитой характер боли, ее сочетание с другими признаками ревматизма (или указания на эту болезнь в анамнезе), очень быстрый эффект противоревматической терапии; нередко боль через короткий срок исчезает самостоятельно. Изменения нервной системы и органов чувств. Ко времени выписки (обычно через 40 - 50 дней после поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий к санаторному. Быстро развивается полиартрит, сопровождающийся ремиттирующей лихорадкой до 38 - 40 'С с суточными колебаниями 1 - 2 'С и сильным потом, но обычно без озноба.

Первым симптомом ревматического полиартрита является нарастающая острая боль в суставах, усиливающаяся при малейших пассивных и активных движениях и достигающая у нелеченых больных большой выраженности. Назначение энергичной антиревматической терапии (особенно кортикостероидов) без явных признаков активного ревматизма может в подобных случаях усугубить дистрофию миокарда. Глубокий эндакардит (вальвулит) створок митрального или аортального клапанов у ряда больных имеет отражение на зхокардиограмме: утолщение створок, их "лохматость", множественные эхосигналы от них.
Больные, у которых зндокардит является единственной или по крайней мере основной локализацией ревматизма, в течение длительного времени сохраняют хорошее общее самочувствие и трудоспособность, составляя группу больных с так называемым амбулаторным течением ревматизма. Предполагают, что сенсибилизирующив агенты (стрептококк, вирус, неспецифические антигены и т. Эффект от применения этих средств проявляется не ранее чем через 3 - 6 нед, достигает максимума через 6 мес непрерывного приема. д. Считается возможным курортное лечение даже пациентов с минимальной активностью, но на фоне продолжающегося лекарственного антиревматического лечения и в специализированных санаториях. Обычно наблюдается увеличение влево, реже - диффузное расширение. Электрокардиограмма в основном такая же, как при сухом перикардите; добавочным симптомом бывает лишь заметное снижение вольтажа комплекса QRS. Интенсивность шума различна, обычно он определяется в обеих фазах сердечною цикла. Иногда отмечается умеренная тахикардия, несколько превышающая уровень, соответствующий температуре. На ЭКГ - уплощение, усмирение и зазубренность зубца Р и комплекса QRS, реже удлинение интервала PQ более 0,2 с. Диагноз считается достоверным, если у пациента имеются два больших критерия и один малый либо один большой и два малых, но лишь в том случае, если одновременно существует одно из следующих доказательств предшествующей стрептококковой инфекции: недавно перенесенная скарлатина (которая представляет собой бесспорное стрептококковое заболевание); высевание стрептококка группы А со слизистой оболочки глотки; повышений титр антистрептолизина О или других стрептококковых антител. Как правило, поражается сердечно-сосудистая система, причем с каждой атакой ее повреждение усиливается. В дальнейшем эти интервалы постепенно возвращаются к изозлектрической линии, одновременно образуются двухфазные или отрицательные зубцы 1. В то же время переносимость этих средств (особенно вольтарена) оказалась значительно лучшей. При быстрой отмене преднизолона концентрация ацетилсалициловой кислоты,напротив, может повыситься до токсической. Выделяют большие диагностические критерии ревматизма - кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, ревматические узелки и малые - лихорадка (не ниже 38'С), артралгии, перенесенный в прошлом ревматизм или наличие ревматического порока сердца, повышенная СОЭ или положительная реакция на С-реактивный белок, удлиненный интервал Р - Q на ЭКГ. Медикаментозное лечение: одно из противоревматических средств - амидопирин или анальгин по 0,15-0,2 г на год жизни (не более 2-2,5 г/сут); ацетилсалициловая кислота - 0,2-0,25 г/сут на год жизни;
салицилат натрия -0,5 г на год жизни в сутки в 4-6 приемов до стихания активности процесса, когда дозу начинают снижать до 2/3, а затем и до 1/3 но не ранее 30-35 дней от начала приступа. ), состоянию кровообращения и течению болезни. В подобных случаях поражение сердца, полностью соответствующее всем главным критериям ревматизма, имеет по-видимому, иную природу - аллергическую (вне связи со стрептококком или вообще инфекционными антигенами), инфекционно-токсическую, вирусную.
В развитии ревматизма существенное значение придают иммунным нарушениям, хотя конкретные этапы патогенеза не выяснены. ), характеру резидуальных явлений (миокардиосклероз и др. Она проявляется сочетанием эмоциональной лабильности с мышечной гипотонией и насильственными вычурными движениями туловища, конечностей и мимической мускулатуры. Важную роль в развитии ревматизма играет генетическое предрасположение. По данным перкуссии и ренттеноскопии, сердце нормальных размеров или умеренно увеличено. В отличие от шума, связанного с миокардитом, зндокардитический шум бывает более грубым, а иногда имеет музыкальный оттенок. Однако у большинства больных сердечная недостаточность - результат прогрессирующей миокардиодистрофии в связи с пороком сердца; удельный вес ревмокардита, если его бесспорные клинико-инструментальные и лабораторные признаки отсутствуют, при этом незначителен. С помощью хинолиновых препаратов удается устранить активность ревматического процесса у 70 - 75% больных с наиболее торпидными и резисцентными формами заболевания. Венозное давление почти всегда повышено, отмечается набухание шейных и даже периферических вен. Так, при этом происходит суммирование отрицательного влияния на слизистую желудка. д. Его звучность возрастает при перемене положения бального или после нагрузки. В последние годы все больше используются такие высокоэффективные препараты, как метиндол (индометацин) и вольтарен в дозе 1-3 мг/ самостоятельно или в комплексе с гормональными препаратами. Своеобразной чертой гиподиастолической недостаточности кровообращения является развитие декомпенсации даже без существенного поражения миокарда.
Исходом ревматического перикардита обычно бывают небольшие спайки между обоими листками или спайки наружного листка с окружающими тканями, что распознается лишь при тщательной ренттеноскопии (деформация контура перикарда).

Наличие перикардита у больных ревматизмом часто означает поражение всех слоев сердца - ревматический панкардит. Среди поражений кожи практически патогномонична кольцевая эритема, представляющая собой розовые кольцевидные элементы, никогда не зудящие, располагающиеся преимущественно на коже внутренней поверхности рук и ног, живота, шеи и туловища. Характерны "бледный цианоз", набухание шейных вен. Наиболее принятой международной системой диагностики ревматизма являются критерии Джонса. В большинстве случаев биохимические показатели активности параллельны величинам СОЭ.
Классификация ревматизма и особенност и его течения. В то же время на собственно ревматический процесс пенициллин не оказывает лечебного действия. Поэтому у многих пациентов с пороками сердца и тяжелыми стадиями недостаточности кровообращения можно получить вполне удовлетворительный эффект с помощью только сердечных гликозидов и мочегонных средств. Боль может быть очень резкой и, сочетаясь с положительным симптомом Щеткина - Блюмберга, заставляет думать об остром хирургическом заболевании брюшной полости. Специфических методов диагностики ревматизма не существует. Синдрома отмены кортикостероидов при ревматизме практически не бывает, в связи с чем при необходимости даже высокую их дозу можно резко уменьшить или отменить. Часто первым признаком появления выпота бывает исчезновение боли в связи с разъединением воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом. При выраженных изменениях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся недостаточностью кровообращения, назначают сердечные гликозиды (строфантин - 0,05% раствор; наперстянка - 0,03-0,075 г 3 раза в сутки -доза насыщения; коргликон - 0,06% раствор) и диуретические средства (эуфиллин внутрь, в свечах и в/в; новурит 2-3 раза в неделю в/м по 0,25-0,5 - 1 мл или в свечах по 0,25-0,5 г; фонурит). В стационаре больной ребенок проходит курс лечения в среднем в течение 1,5-2 мес, а затем на 2--3 мес для этапного лечения направляется в санаторий. Все суставные проявления исчезают бесследно; даже без лечения они длятся не более 2 - 4 нед. Больных без порока сердца либо с недостаточностью митрального или аортального клапана при отсутствии декомпенсации целесообразно направлять в Кисловодск или на Южный берег Крыма, а больных с недостаточностью кровообращения I степени, в том числе с нерезкими митральными стенозами,- только в Кисловодск. При остром ревматизме встречаются нейтрофильный лейкоцитоз (до 12 - 20 'B0 10е~л) со сдвигом лейкограммы влево, тромбоцитоз, нарастание СОЭ до 40 - 60 мм/ч. Выделяется острое течение ревматизма, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее и латентное (клинически бессимптомное). В необходимых случаях требуется принять меры, предупреждающие самоповреждение пациента в результате насильственных движений. При первой или повторных атаках острогo ревматизма большинство авторов рекомендуют лечение пенициллином в течение 7 - 10 дней (для уничтожения наиболее вероятного возбудителя - бета-гемолитического стрептококка группы А). Делагил и плаквенил можно назначать в комбинации с любыми антиревматическими лекарствами. Недостаточность кровообращения при ревматических пороках сердца лечится по общим принципам (сердечные гликозиды, мочегонные и т. Ревматизм - см. При хроническом течении эти показатели изменены не столь выражено, изредка развивается анемия типо- или нормохромная). В диете рекомендуется ограничить поваренную соль. До последнего времени основой лечения больных активным ревматизмом считалось раннее сочетанное применение преднизолона (реже триамцинолона) в постепенно уменьшающихся дозах и ацетилсалициловой кислоты в постоянной неснижающейся дозе 3$ г в день. С самого начала заболевания беспокоят выраженная одышка, заставляющая принимать положение ортопноз, постоянная боль в области сердца, учащенное сердцебиение. Используют бициллин-1 (в дошкольном возрасте 600 000 ЕД 1 раз в 2 нед, школьном - 1 200 000 ME 1 раз в месяц) или бициллин-5 (в дошкольном возрасте 750 000 ЕД 1 раз в 2 нед, школьном - 1 500 000 ME 1 раз в месяц). Нередко бутадион и амидопирин сочетают или дают их комбинированные формы в виде таблеток реопирина и пирабутола по 1/3 таблетки детям 6-8 лет, по 1/2; таблетки детям 8-10 лет и по 1 таблетке детям 12-15 лет 3 раза в день. В таких случаях к проводимой терапии рекомендуется присоединить люминал либо психотропные средства типа аминазина или особенно седуксена. Высота титров противострептококковых антител и их динамика не отражают степень активности ревматизма. ) могут приводить на первых этапах к иммунному воспалению в сердце, а затем к изменению антигенных свойств его компонентов с превращением их в аутоантигены и развитием аутоиммунного процесса. После санатория ребенок поступает под наблюдение педиатра-кардиолога; на ребенка заводится учетная форма Ns30.

Прогноз остается и при современных методах лечения серьезным, так как даже после первой атаки порок сердца формируется у 10-15% детей. Если первичный ревматизм протекал без явных признаков ревмокардита или последние оказались полностью обратимыми, то можно полагать, что будущие рецидивы также не приведут к формированию клапанного порока. Начиная со стадии фибриноидных изменений, полная тканевая репарация невозможна, и процесс завершается склерозированием.
Клиническая картина. ). Необходимо иметь в виду также, что больным ревматизмом совершенно не свойствен "уход в болезнь>, невротизация и стремление подробно и красочно описывать свои ощущения. Важно дифференцировать ревматизм от аллергического (инфекционно-аллергического) миокардита, особенностью которого является частая диссоциация между отчетливыми сердечными изменениями и невысокими (часто нормальными) лабораторными признаками (СОЭ, глобулины, фибриноген и др. Проба Ривальты положительная. Сухой перикардит проявляется постоянной болью в области сердца и шумом трения перикарда, выслушивающимся чаще вдаль левого края грудины.

Лечение проводят в стационаре, его продолжительность 45-60 дней. Назначают также триамцинолон (4 мг эквивалентны 5 мг преднизолона и 25 мг кортизона); дексаметазон (0,75 мг эквивалентны 4 мг триамцинолона и т. В соответствии с современной классификацией необходимо выделять прежде неактивную или активную фазу болезни. Малая хорея может протекать с рецидивами, однако к 17 - 18 годам она почти всегда заканчивается. Системный воспалительный процесс при ревматизме морфологически проявляется характерными фазовыми изменениями соединительной ткани (мукоидное набухание - фибриноидное изменение - фибриноидный некроз) и клеточными реакциями (инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами, образование ашофф - талалаевских гранулем). Кроме того, у многих больных хроническими формами ревматизма признаков участия стрептококковой инфекции вообще не наблюдается.
Все известные биохимические показатели активности ревматического процесса неспецифичны и непригодны для нозологической диагностики. Диффузному миокардитическому кардиосклерозу свойственны признаки снижения сократительной функции миокарда: ослабление верхушечного толчка, приглушение тонов (особенно 1), систолический шум. У больных с затяжными и непрерывно рецидивирующими формами ревмокардита связь заболевания со стрептококком часто не удается установить. Поэтому пока при подобных формах болезни (прежде всего у детей), средством выбора являются кортикостероиды в достаточно больших дозах. На проявления малой хореи антирввматические препараты прямо не влияют. Субъективные расстройства и анамнестические сведения, не подтвержденные документально, не могут служить основанием для диагноза ревматизма. Если сердечная декомпенсация развивается в связи с активным ревмокардитом, то в лечебный комплекс необходимо включать антиревматические средства (в том числе стероидные гормоны, не вызывающие существенной задержки жидкости - преднизолон или триамцинолон; дексаметазон не показан). Полагают что при остром ревматизме полиартрит развивается в 60 - 70% случаев. По мере стихания суставных явлений (реже с самого начала болезни) на первый план выступают обычно не столь яркие симптомы поражения сердца, считающегося наиболее частым и у многих больных единственным органным проявлением ревматизма. Тоны резко приглушены, часто выслушивается четкий И! тон (протодиасталический ритм галопа) и отчетливый, но мягкий систолический шум. Бутадион назначают по 0,05 г 3 раза в сутки детям дошкольного возраста, по 0,08 г детям от 8 до 10 лет и по 0,1-0,12 г детям старше 10 лет. При первичном заболевании в возрасте старше 25 лет процесс течет благоприятно, а порок сердца образуется очень редко. На ЭКГ характерно смещение интервала S - T вверх во всех отведениях в начале заболевания. Хорея чаще сочетается с меньшими изменениями сердца. Особенностями этой формы являются сравнительно небольшое поражение сердца и незначительно выраженные лабораторные показатели активности ревматизма (в том числе часто нормальная СОЭ).

Острые ревматические поражения ЦНС, протекающие по типу энцефалита или менингита, являются чрезвычайной редкостью. Она обнаруживается лишь у 1 - 2% больных. Рецидивы болезни часто развиваются после лююбых интеркуррентных заболеваний, оперативных вмешательств, физических перегрузок. Наиболее характерным проявлением ревматизма, его "основным синдромом" является сочетание острого мигрирующего и полностью обратимого полиартрита крупных суставов с умеренно выраженным кардитом. Классификацию проводят также по локализации активного ревматического процесса (кардит, артрит, хорея и т. В начале болезни в экссудате преобладают нейтрофилы, позже - лимфоциты; возможна также примесь эритроцитов, эндотелиальных клеток и эозинофилов. К ним относятся одышка, расширение границ сердца, появление четкого мягкого систолического шума на верхушке или проекции митрального клапана, нежного мезодиастолического шума в этой же области или протодиастолического шума на аорте, шум трения перикарда, динамичные и обычно умеренные изменения ЗКГ, в частности атриовентрикулярная блокада ! степени. Непрерывно рецидивирующие ревмокардиты наиболее неблагоприятны. Латентный ревматизм -трудно распознаваемый вариант болезни: достоверность диагноза подтверждается только наличием сформированного клапанного порока сердца. В острой фазе болезни, как правило, обнаруживаются незначительно выраженные протеинурия и гематурия (следствие генерализованного васкулита и поражения почечных клубочков и канальцев).

Поражения органов пищеварения редки. Это тем более рационально и потому, что объективных клинических доказательств каких-либо преимуществ комбинированной терапии по существует. Лечебный эффект глюкокортикоидов при ревматизме тем значительнее, чем выше активность процесса. Существенное диагностическое значение имеет эхокардиография, бесспорно устанавливающая наличие жидкости в сердечной сумке.

Поскольку жидкость в полости перикарда ограничивает диастолическое расширение сердца, то при значительном накоплении выпота может возникать недостаточное наполнение полостей сердца в период диастолы - так называемая гиподиастолия. Жалобы на слабые боли или неясные неприятные ощущения в области сердца, легкую одышку при нагрузках, реже - на сердцебиения или перебои.
При исследовании области сердца патологии обычно не отмечается. Первым, а тем более единственным признаком ревматизма плеврит не бывает. Гастриты и тем более изъязвления желудка и кишечника обычно бывают следствием длительного применения лекарств, особенно стероидных гормонов. При повторных атаках этот срок может быть меньшим. Значительное приглушение тонов сердца, выраженная кардиалгия и нарушения ритма (в частности, пароксизмальная тахикардия) не характерны. Таким образом, рассматриваемая комбинация не представляется оправданной и ее эффект, по-видимому, достигается преимущественно за счет преднизолона. Однако остается открытым вопрос об эффективности вольтарена и индометацина при наиболее тяжелых формах кардита (с одышкой в покое, кардиомегалией, экссудативным перикардитом и недостаточностью кровообращения), которые у взрослых практически не встречаются. Наряду с существованием первично-латентного имеется и вторично-латентный ревмокардит: протекая без клинически выраженной активности, эта форма также ведет к формированию пороков сердца, нередко комбинированных, и развитию кардиосклероза. К этим показателям относятся повышение уровня фибриногена плазмы выше 4 г/л, альфа-глобулинов выше 10%, гамма-глобулинов выше 20%, гексоз выше 1,25 гм, церулоплазмина выше 9,25 гм, серомукоида выше 0,16 гм, появление в крови С-реактивного белка. Для ее уменьшения рекомендуются ундевит, кокарбоксилаза, препараты калия, рибоксин, анаболические стероиды. При переходеREF="des319.htm"> ревматизма в неактивную фазу больных целесообразно направлять в местные санатории, однако все методы физиотерапии при этом исключают. д. Трудности возникают, как правило, вначале у тех больных, у которых заболевание проявляется каким-либо одним ярким, клиническим симптомом (кардит или полиартрит). Он чаща бывает двусторонним и характеризуется хорошей обратимостью. Данный вариант ревматического миокардита среди взрослых в настоящее время практически не встречается.

Исходом ревматического миокардита при отсутствии активного лечения может быть миокардитический кардиосклероз, выраженность которого часто отражает степень распространенности миокардита. Сухой перикардит сам по себе не вызывает увеличения сердца . Экссудативный перикардит - по существу дальнейшая стадия развития сухого перикардита. При поздно начатом лечении вероятность образования пороков увеличивается. В частности, рекомендуется лечение всех больных ангиной инъекциями пенициллина по 500 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней. Для предупреждения обострения хронической очаговой инфекции или во время присоединения инфекционных заболеваний одновременно с кортикостероидами вводят антибиотики (в течение-14 дней). Начальная суточная доза преднизолона составляла обычно 20 - 25 мг, триамцинолона - 16 - 0 мг, курсовые дозы преднизолона - около 500 - 600 мг, триамцинолона - 400 - 500 мг. Пульс частый, малого наполнения; артериальное давление снижено. Противопоказано курортное лечение при выраженных признаках активностиREF="des319.htm"> ревматизма (II и III степени), тяжелых комбинированных или сочетанных пороках сердца, недостаточности кровообращения II или III стадии. ПрофилактикаREF="des319.htm"> ревматизма включает активную санацию очагов хронической инфекции и энергичное лечение острых заболеваний, вызванных стрептококком. ) начальную дозу увеличивают до 40 - 50 мг преднизолона или более. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа всех зубцов, уплощение зубца 1, изменение интервала S - T ,атриовентрикулярная блокада. У детей ревматизм протекает тяжелее и чаще приводит к стойким клапанным измерениям. Многочисленные сообщения невропатологов об изолированно существующих "ревматических цереброваскулитах" недостоверны. К боли быстро присоединяется отечность мягких тканей в области суставов, почти одновременно появляется выпот в суставной полости. Сердце значительно увеличивается и принимает характерную форму трапеции или круглого графина. Пульсация контуров при рентгеноскопии малая. Очаговый кардиосклероз не нарушает функции миокарда. За последние годы, однако, были установлены факты, ставящие под сомнение целесообразность сочетания преднизолона с ацетилсалициловой кислотой. Лучшим кортикостероидом для лечения ревматизма является преднизолон. За последние годы было установлено, что изолированное назначение вольтарена или индометацина в полных дозах (150 мг/сут) приводит к столь же выраженным ближайшим и отдаленным результатам лечения острого ревматизма у взрослых, как и применение преднизолона. Курс лечения не менее 1-1,5 мес. Непосредственная угроза жизни от собственно ревматизма возникает крайне редко и почти исключительно в детском возрасте в связи с диффузным миокардитом. Существование собственно ревматических плекситов, радикулитов и невритов достоверно не доказано. Лабораторные данные. Быструю положительную динамику при этом обнаружили все проявления болезни, в том числе и ревмокардит. В первые 7 - 10 дней больной при легком течении болезни должен соблюдать полупостельный режим, а при выраженной тяжести в первый период лечения - строгий постельный (15 - 20 дней). Сердце значительно и диффузно расширено, верхушечный толчок слабый. Выяснилось также, что преднизолон заметно снижает концентрацию ацетилсалициловой кислоты в крови (в том числе ниже терапевтического уровня). У ряда больных регистрируются небольшое смещение интервала S - T книзу от изозлектрической линии и изменения зубца Т(низкий, отрицательный, реже двухфазный прежде всего в отведениях V1- V3). При особенно длительном назначении данных лекарств (более года) их доза может быть уменьшена на 50%, а в летние месяцы возможны перерывы в лечении. Для ведения пациентов с хореей особое значение имеет спокойная обстановка, доброжелательное отношение окружающих, внушение больному уверенности в полном выздоровлении. Легкие и довольно быстро исчезающие диастолические шумы, выслушиваемые иногда в начале ревматическай атаки на проекции митрального клапана или сосудах, отчасти также могут быть связаны с зндокардитам. Очень характерно для диффузного миокардита развитие недостаточности кровообращения как по левожелудочковому, так и по правожелудочковому типу.

Ключевые слова: Ревматизм


Смотрите также:

Словарик заболеваний:

Беременность многоплодная

Аборт инфицированный.

Абсцесс межкишечный

Бронхит инфекционной

Бронхит инфекционной





Поиск:




Medicul.ru (c) 2006-2017 все права защищены.