медицинский портал медикул.ру

Сегодня 29 мая 2017 года
Медицинский словарь Медицинские учреждения Медицинские препараты Анатомия человека О сайте




Мед разделы:


Главная страница
Традиционная медицина
Народная медицина
Секреты красоты
Питание и здоровье
Все о мозге человека
Поиск по сайту
Карта сайта


телефоны экстренной помощи






Пороки сердца приобретенные



Пороки сердца приобретенныеЗатруднение работы сердца вследствие неправильного функционирования клапана и дистрофия гипертрофированного миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности (см. Применение сердечных гликозидов может сопровождаться невыгодным при этом пороке удлинением диастолы (показания к их применению уточняются в зависимости от индивидуальной реакции на пробное лечение малыми дозами). Но при грубых деформациях клапанных створок (вследствие фиброза и кальциноза) хлопающий ! тон перестает выслушиваться, также как и "ритм перепела". Четко выявляется его веретенообразная конфигурация. Однако у больных с митральной недостаточностью расширение сердечной тени влево может быть обусловлено и увеличением левого желудочка. Выраженная застойная левожелудочковая недостаточность с частыми (повторными в течение месяца) приступами сердечной астмы. Специфические акустические признаки: 1 диастолический шум у верхушки, представленный двумя компонентами: низкочастотным, "рокочущим" протодиастолическим ("мезодиастолическим") и нарастающим к 1 тону пресистолическим или одним из них; 2) высокочастотный "щелкающий" протодиастолический экстратон - митрапьный щелчок. Этиология стеноза и комбинированного порока ревматическая, недостаточности клапанов - обычно ревматическая, редко септическая, атеросклеротическая, травматическая, сифилитическая. Стадия П: субъективных расстройств еще нет. При недостаточности клапана наполнение соответствующего желудочка увеличено, желудочек расширен и гипертрофирован. В поздних стадиях - нитраты, антагонисты кальция, ~3-адреноблокаторы в малых дозах. Диагноз основывается на наличии специфического систолического шума. от. ниже). Диастолическое давление ниже 40 мм рт. Стадия III: субъективные расстройства отсутствуют или выражены умеренно (сердцебиение, умеренная стенокардия, головокружение, ощущение пульсации в голове, в других областях). Гипертрофия правого желудочка проявляется усиленным эпигастральным сердечным толчком. Применяются также вазодилататоры (см. Правожелудочковая недостаточность развивается лишь в виде исключения.

Лечение сердечной недостаточности требует применения диуретиков и сердечных гликозидов. Систолическое дрожание на сонных артериях, на основании сердца. Диастолический шум (оба компонента, при мерцательной аритмии - только протодиастолический) интенсивный. У больных с резко выраженным трикуспидальным стенозом при мерцательной аритмии пульсация шейных вен и печени не определяется.
Митрально-аортальный порок. Этиология обычно ревматическая. Определить значение в развитии правожелудочковой недостаточности именно трикуспидального порока в принципе невозможно, так как все соответствующие клинические признаки могут быть обусловлены и одним митральным пороком. Обычно появляется <<сопровождающий" систолический шум относительного аортального стеноза. Последнее заключается в том, что часть крови хотя и проходит через отверстие, но в следующую фазу сердечного цикла возвращается обратно. Для диагноза гемодинамически существенного трикуспидального порока обязательно наличие признаков застойной правожелудочковой недостаточности, для существенной трикуспидальной недостаточности - пульсации шейных вен, печени. Присоединение вторичной легочной гипертензии ведет к значительному расширению тени главных ветвей легочной артерии. Усиленный куполообразный верхушечный толчок смещен влево и вниз. ст. Антиангинальные препараты (нитропрепараты, молсидомин) и вазодилататоры применяют при необходимости. К эффективному объему добавляется "паразитический", совершающий маятникообразное движение по обе стороны пораженного клапана. Шум ранний наслаивается на I тон (или замещает его), высокочастотный, различного тембра. Диастолический шум представлен преимущественно или исключительно протодиастолическим компонентом. Возможно хирургическое лечение (комиссуротомия, имплантация искусственного клапана).
Недостаточность аортального клапана. Характерны расщепление ! тона и ослабление аортального компонента II тона.

Симптомы зависят от степени стеноза и гемодинамических расстройств. Его признаки: 1) наличие на основании сердца - во втором межреберье справа от грудины (слева от грудины в точке Боткина и даже у верхушки шум может быть столь же или более интенсивным); 2) проведение на сонные артерии, в яремную и подключичную ямки; 3) характерный "грубый" тембр; 4) веретенообразная конфигурация; 5) шум не наслаивается на I тон и никогда не достигает аортального компонента П тона; 6) шум резко ослабевает или исчезает после короткой диастолы (аритмия, тахикардия), усиливается после длинной. Несвоевременное направление больного на комиссуротомию является врачебной ошибкой.
Недостаточность митрального клапана. При осмотре и пальпации могут обнаружиться признаки застойной правожелудочковой недостаточности, в выраженных случаях заметен характерный цианотичный румянец щек и губ. Следует исключить врожденные пороки, в том числе подклапанный и надклапанный стеноз, а также коарктацию аорты, субаортальный мышечный стеноз (см. Препятствие прохождению крови ведет к перегрузке, гипертрофии и расширению вышележащих камер сердца. Рентгенологически - аортальная конфигурация, сердце увеличено. Трикуспидальный щелчок следует после митрального, усиливается на вдохе и также тяготеет к грудине. В этих случаях акустическим проявлением стеноза оказывается "ритм перепела" с систолическим шумом относительной трикуспидальной недостаточности. Сердце всегда значительно расширено влево. При значительной недостаточности митрального клапана симптомы сердечной недостаточности могут быть выраженными вплоть до признаков отечнодистрофической стадии, но могут оставаться и едва уловимыми. ст. Деформация каротидной сфигмограммы в форме "петушиного гребня" с медленным подъемом и зазубренностью анакроты. При стенозе атриовентрикулярного отверстия снижено наполнение нижележащей камеры (левого желудочка при митральном стенозе, правого при трикуспидальном); гипертрофии и расширения желудочка нет. Систолический шум может быть коротким, локализоваться на ограниченном участке у верхушки. Почти обязательно пальпируется медленный, "прилипающий" истинный усиленный верхушечный толчок (отличать от характерного для стеноза "отрывистого" толчка - пальпаторного эквивалента хпопающего1тона). ст. Мерцательная аритмия при недостаточности встречается не реже, чем при стенозе (при одинаковой тяжести порока). Значительная клапанная недостаточность осложняется относительным стенозом (за счет увеличения объема крови). "Определенные" ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка появляются поздно и непостоянно; "возможные" указания на гипертрофию правого желудочка ненадежны.

Диагноз. При допплеркардиографическом исследовании обнаруживается обратный ток крови (недостаточность клапана).

Лечение собственно порока может быть только хирургическим. Страдает его функция сглаживания пульсирующих колебаний давлвния, кровенапопнения и кровотока. Органический трикуспидальный порок сопровождает митральный приблизительно в 15% случаев; относительная недостаточность трикуспидального клапана обнаруживается у большинства бальных в поздних стадиях митрального порока. При умеренном стенозе (площадь атриовентрикулярного отверстия от 1 до 1,5 см2) одышка появляется при менее значительных нагрузках (II функциональный класс ВОЗ), приступы удушья нехарактерны. При этом участи больных развивается относительная митральная недостаточность.

Симптомы, течение. и выше. , при систолическом давлении болев 115 мм рт. Приступов удушья и ортопноэ нет. Электрокардиографически обычно распознается гипертрофия левого предсердия. Иногда - слабо выраженные периферические симптомы (ом. Недостаточность выброса крови в аорту может приводить к недостаточности мозгового и коронарного кровообращения (в первую очередь при нагрузке и переходе в вертикальное положение), что проявляется как субъективными, так и объективными признаками. Расширение более значительно при недостаточности клапана, когда вышележащая камера растягивается дополнительным количеством крови. Для уточнения показаний к такому лечению необходима своевременная консультация специалиста-кардиохирурга. Последний отличается от митрального следующими признаками: 1) локализацией в зоне Боткина - Эрба (может проводиться к верхушке); 2) "дующим губным" тембром, приближающимся к звучанию согласной "ф-ф-ф"; 3) веретенообразной конфигурацией; 4) тем, что он не наслаивается на!тон (ФКГ-контроль).
При незначительной недостаточности жалоб нет. У некоторых больных - мерцательная аритмия. При повышении давления в малом круге появляются жалобы на одышку (более выраженную при стенозе), сердцебиение, кашель, при нарастании правожелудочковой недостаточности - на задержку жидкости и боль в правом подреберье. Характерен усиленный ("хлопающий") ! тон, образующий вместе со II тоном и митральным щелчком трехчленный "ритм перепела". Ранний максимум амплитуды веретенообразного шума. Митрализация порока с появлением хотя бы одного из следуюших признаков застойной левожелудочковой недостаточности: выраженная одышка при умеренных физических нагрузках, эпизоды сердечной астмы, пресистолический ритм галопа с усиленным патологическим IV тоном (постоянно или эпизодически). Стадия III; могут появиться субъективные расстройства - головокружение, потемнение в глазах, стенокардия при физических нагрузках. Стадия И: субъективных расстройств нет Диастолическое давление ниже 55 им рт. Шум занимает всю систолу. ниже), а также от шума относительного пульмонального стеноза. Выраженность пульсации соответствует степени трикуспидальной недостаточности. Сердце не расширено. Сердце существенно не увеличено. Низкое систолическое и пульсовое давление. !тон обычно ослаблен. Эхокардиографическое исследование позволяет обнаружить стеноз и оценить его степень; в режиме секторапьного сканирования степень митрального стеноза (площадь левого атриовентрикулярного отверстия) определяется с большой точностью. Для резкого стеноза (площадь атриовентрикулярного отверстия 1 см2 и менее) характерна одышка при незначительных и минимальных нагрузках (И! - И функциональные классы ВОЗ), приступы удушья, ортопноэ. Консервативная терапия сводится к предупреждению и лечению рецидива основного процесса и осложнений, к лечению и предупреждению сердечной недостаточности, также нарушений сердечного ритма. ). Это не относится к пульсации шейных вен и печени, которая является специфическим признаком трикуспидальной недостаточности.. "Сердечная недостаточность"). Расширение сердца влево может быть значительным, признаков вторичной легочной гипертензии обычно нет. Выраженного усиления верхушечного толчка нет. Относительно рано развивается застойная левожелудочковая недостаточность, "митрализация" порока. Медикаментозная терапия малоэффективна. ЭКГ-признаки - гипертрофия левого желудочка. Своеобразной формой порока является синдром пролабирования митрального клапана.

Прогноз и трудоспособность определяется степенью сердечной недостаточности. Митральный стеноз. Сердечная недостаточность проявляется преимущественно в форме застойной левожелудочковой, затем - и правожелудочковой недостаточности.

Симптомы, течение. У многих больных - одышка при незначительных нагрузках. Стадия I: только акустические признаки порока. Аортальная конфигурация сердца: постстенотическое расширение восходящей аорты, подчеркнутая талия. "Кардиомиопатия"), склеротическое поражение восходящей аорты, относительный пульмональный стеноз (физиологический или патологический). Лечение. Значительное увеличение левого желудочка рентгенологически распознается не столько по расширению сердца влево, сколько по расширению кзади. Пораженные клапаны образуют препятствие прохождению крови - анатомическое при стенозе, динамическое при недостаточности. Большое значение имеют своевременная и адекватная профессиональная ориентация и трудоустройство больного. Митральный порок - поражение митрального клапана, сопровождающееся затруднением прохождения крови из малого круга в большой на уровне левого атриовентрикулярного отверстия. Возможно появление ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка. Несмотря на расширение легочной артерии, вследствие перегрузки малого круга может возникнуть систолический шум относительного пульмонального стеноза. Возможно хирургическое лечение (имплантация искусственного клапана).

Трикуспидальный порок обычно комбинируется с митральным пороком.
Диагноз ставят на основании выявления специфических шумов недостаточности или (и) стеноза. Для диагноза выраженной митральной недостаточности имеют значение только "определенные" ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка с отрицательным асимметричным ("по вторичному типу") зубцом Т в левых грудных отведениях. Один из двух диастолических шумов нередко принимается за систолический, что приводит к гипердиагностике митральной недостаточности. При незначительном сужении левого атриовентрикулярного отверстия (площадь отверстия более 1,5 см2) одышка появляется только при значительных нагрузках (1 функциональный класс ВОЗ). Летальный исход обычно наступает в этой стадии, нередко - в предыдущей. Необходимо наличие акустических признаков стеноза клапанного отверстия или клапанной недостаточности. Возможны мерцательная аритмия и другие нарушения сердечного ритма. Часто обнаруживается III тон. Максимум шума смещается к середине систолы. Редкие причины этого порока - подострый септический эндокардит, атеросклероз аорты и др. На первый план выступают нарушения гемодинамики в артериальном звене большого круга. Обычно обнаруживается интенсивный патологический III тон. Эпизодически отмечается пастозность голеней. Печень не увеличена. На ЭКГ могут обнаруживаться признаки прогрессирования гипертрофии левого желудочка, очаговые изменения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса. Этот шум часто интерпретируется в качестве митрального шума (из-за совпадения зон выслушивания этих шумов). Увеличение правых камер сердца ведет к расширению сердечной тени не столько вправо, сколько влево. Пульс редкий, малый, с медленным подъемом. Митральный стеноз и недостаточность митрального клапана диагностируются не только на основании специфических для каждого из этих пороков акустических признаков, но и с помощью рентгенографии и эхокардиографии. Дифференциальн ы й диагноз: исключить другие приобретенные и врожденные пороки, в частности дефект межпредсердной перегородки (трехчленный ритм, сходные нарушения гемодинамики), миокардит, миокардиопатию, сдавливающий перикардит, ишемическую болезнь сердца, легочно-сердечную недостаточность при хронических обструктивных заболеваниях легких, первичную легочную гипертензию, тиреотоксикоз, а также пролапс митральной створки (см. Ее признаками являются кардиомегалия, правожелудочковая недостаточность, частые (неоднократные в течение недели) приступы сердечной астмы, тяжелая стенокардия.

Дифференциальный диагноз. ! тон часто сохранен. О недостаточности клапанов судят по косвенным признакам - дилатации и объемной перегрузке камер. Митральный систолический шум следует отличать от аортального и трикуспидального (см. Рентгенологически обнаруживаются увеличение левого предсердия и застойные изменения в легких. Стадия 1: только диастолический шум. В то же время у некоторых больных с резко выраженным аортальным и митральным стенозом единственным акустическим признаком последнего является интенсивный I тон у верхушки и его запаздывание; иногда отсутствует и этот признак. Митрально-трикуспидальный порок. Резко выраженный митральный стеноз с плохим наполнением левого желудочка может смягчить симптомы аортального стеноза, который уже не оказывает существенного препятствия уменьшенному выбросу в аорту. Нередко бывает экстрасистолия. Выраженные периферические признаки аортальной недостаточности (хотя бы один из них): "пляска" каротид; пульсация брюшной аорты; псевдокапиллярный пульс, пульс частый, скорый, высокий; двойной шум Дюрозье над бедренной артерией. Стадия IV выраженные расстройства мозгового или коронарного кровообращения при незначительных нагрузках. "Амплитудные" ЭКГ-указания на "возможную" гипертрофию левого желудочка ненадежны. При комбинированном митральном пороке следует ориентироваться на такие лризнаки существенной недостаточности митрального клапана, как значительное расширение сердца влево и усиленный верхушечный толчок Если у больного с сердечной недостаточностью (II А стадии или более) этих признаков нет, то тяжесть состояния определяется наличием выраженного митрального стеноза.
Аортальный порок

Симптомы, течение определяются формой порока (аортальный стеноз или недостаточность аортального клапана) и тяжестью гемодинамических расстройств.
Аортальный стеноз может быть ревматическим (атеросклеротическим) или врожденным. Стеноз образуется вследствие рубцового сращения или рубцовой ригидности створок клапана, подклапанных структур; недостаточность клапана - вследствие их разрушения, повреждения или рубцовой деформации. Падение диастопического давления в аорте ведет к недоевдняя способствует развитию более ранней и тяжелой несостоятельности перегруженного и гипертрофированного левого желудочка; к тоногенной дипатации присоединяется миогенная. Тон I у верхушки, как правило, отсутствует систолический шум интенсивный. Ключом к диагнозу является умение распознать специфический митральный систолический шум - обязательный симптом этого порока. Стадия V(терминальная) успевает развиться только у некоторых больных. Эти шумы отличаются локализацией у левого края грудины на уровне пятого-шестого межреберий и, главное, усилением их на вдохе. При умеренной недостаточности могут появиться жалобы на сердцебиение, повышенную утомляемость, умеренную одышку, задержку жидкости. , систолическое давление обычно 140 - 1 50 мм рт. Стадия V тяжелая стенокардия. При комбинированном пороке пресистолический шум трикуспидального стеноза начинается, достигает максимума и заканчивается раньше, чем митральный пресистолический шум, обнаруживаемый у этого же больного. Заспуживает предпочтения фенигидин - не урежающий ритма антагонист кальция. Характерным признаком является специфический высокочастотный дующий диастолический шум в зоне Боткина - Эрба, II тон ослаблен или отсутствует. Нередко обнаруживается значительное расширение сердца влево, а также признаки высокой вторичной легочной гипертензии. Прогрессирующая сердечная недостаточность может развиться и при умеренном стенозе, но не так быстро и неотвратимо, как при резком. ).

Диагноз должен содержать указание на этиологию (доказанную или вероятную) порока, его форму, наличие сердечной недостаточности (если она имеется, то и на ее степень). Стадия 1М; выраженная стенокардия, левожелудочковая недостаточность с одышкой при умеренных нагрузках. Резкий митральный стеноз предопределяет развитие прогрессирующей сердечной недостаточности. Показания к хирургическому лечению возникают у больных с резким стенозом или с умеренным стенозом в прогрессирующих стадиях. Для гемодинамически существенного митрального порока обязательно увеличение тени левого предсердия. При высокой легочной гипертензии у левого края грудины может выявиться усиливающийся на вдохе диастолический шум относительной пульмональной недостаточности (шум Грэхема - Стилла). При наиболее резком стенозе диастолического дрожания нет, диастолический шум слабый или отсутствует. Диастолический (преимущественно пресистолический) шум может быть слабым. Он может быть громким и распространяться к верхушке сердца, что нередко ведет к гипердиагностике митральной недостаточности. Выслушивается шум у верхушки сердца, характерно распространение влево, может распространяться на прекардиальную область. У верхушки часто выражено диастолическое дрожание. В следующих стадиях обнаруживаются перечисляемые ниже признаки более тяжелой степени нарушения гемодинамики. Следует учитывать, что анамнестические указания на этиологию порока - ревматизм, сепсис, сифилис, травму не всегда достаточно четки, а указания на частые ангины малоспецифичны.
Собственно порок проявляется почти исключительно акустическими признаками. При значительном расширении полости правого желудочка появляется систолический шум относительной трикуспидальной недостаточности. Стадия порока определяется наличием хотя бы одного из нижеперечисленных "достаточных" признаков более тяжелой стадии. Пороки сердца приобретенные - поражения сердечного клапана (клапанов), створки которого оказываются неспособными к полному раскрытию (стеноз) клапанного отверстия или к смыканию (недостаточность клапана) или к тому и другому (комбинированный порок).

Этиология и патогенез.

Ключевые слова: Пороки сердца приобретенные


Смотрите также:

Словарик заболеваний:

Артериомезентериальная непроходимость частичная

Аноргазмия

Адреногенительный синдром

Аноргазмия

Абсцесс околочелюстной





Поиск:




Medicul.ru (c) 2006-2017 все права защищены.